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Por la presente, yo autorizo a AmberMed a liberar la siguiente información de mi hijo/a:

Datos de la encuesta desidentificadas a la Universidad de Kansas (KU) y al Centro de Capacitación, Asistencia Técnica, Evaluación, e Información de GusNIP (NTAE).
Información demográfica desidentificada del hogar al Banco de Alimentos de Kansas.
Nombre y número de contacto del padre/madre/tutor para ser contactado para una posible encuesta telefónica por parte de la Universidad de Kansas.
Nombre, correo electrónico, dirección y número de teléfono del padre/madre/tutor a ATTANE Health, para la entrega directa de cajas de productos frescos a domicilio y servicios de asesoría/educación proporcionados.
Nombre y número de teléfono del padre/madre/tutor al personal de la Despensa de Alimentos local, al Departamento de Salud Pública o a la escuela para facilitar la recogida adicional mensual de cajas de productos frescos.
El nombre de la escuela para verificar si el estudiante participaba en la educación nutricional en la escuela.

Propósito de autorización:

Posibilidad de divulgar solo la información necesaria para la participación en elprograma de investigación en la nutricional financiado por una subvención.
Posibilidad de facilitar las colaboraciones necesarias para permitir que el participante reciba incentivos alimentarios.

Fecha de Expiración: 1 ½ años a partir de la firma de este documento

Por favor, tenga en cuenta:

Usted tiene el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito a AmberMed.
Esta autorización solo será válida si está firmada y fechada por el paciente o su representante legal.
Las clínicas médicas mencionadas anteriormente solo liberarán la cantidad mínima de información necesaria para cumplir con el propósito establecido anteriormente.

Información de contacto: Si tiene cualquier pregunta sobre esta autorización, por favor, póngase en contacto con AmberMed: (785) 675-3018

Nombre del Paciente:

Firma del Padre/Madre/Tutor legal:

Relación con el Paciente:

Fecha:

Al seleccionar 'Acepto,' usted está consintiendo con las condiciones descritas anteriormente.